鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

2018年1月4日

鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總  則

第一條 為完善社會保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)療保險”）。本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險。

第三條 職工醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）籌資和保障水平與經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

（四）職工醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡。

第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)同時參加職工生育保險。

第五條 職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

第六條 鄭州市人力資源社會保障行政部門是職工醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險管理工作。

鄭州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供職工醫(yī)療保險服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險登記、征繳計劃編制、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付等經(jīng)辦工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險費征收工作。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好職工醫(yī)療保險工作。

第七條 對在職工醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的單位和個人，市人民政府給予表彰。

第二章 參保繳費

第八條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為8%。

新入職職工以其參保當(dāng)月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)。

職工醫(yī)療保險繳費年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費基數(shù)高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，其繳費基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，其繳費基數(shù)按本市上年度在崗職工月平均工資60%核定。

上年度在崗職工月平均工資的計算口徑按統(tǒng)計部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費，繳費費率為10%。

第十條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險的辦法按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險責(zé)任。

第十二條 職工醫(yī)療保險費中應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)擔(dān)的部分，國家機關(guān)、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國家規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月編制職工醫(yī)療保險費征繳計劃，地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

第十四條 用人單位及其職工當(dāng)月足額繳費，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險待遇。

以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險，連續(xù)繳費滿3個月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納職工醫(yī)療保險費。

用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險責(zé)任由用人單位承擔(dān)。

用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險待遇。欠費不足24個月的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付；欠費超過24個月的，在補繳當(dāng)月前（含補繳當(dāng)月）24個月內(nèi)的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付，其余時間的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，暫停其職工醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠費在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險待遇（含欠費期間）；欠費超過3個月的，視為自動退出職工醫(yī)療保險，欠費期間的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險的，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險時，應(yīng)當(dāng)為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過渡性職工醫(yī)療保險費，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三章 繳費年限和退休（職）

第十七條 參保人員繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限為實際繳費年限；未繳納職工醫(yī)療保險費的時間，不計入繳費年限。

跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險費的年限計入實際繳費年限。

第十八條 參保人員退休時同時具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇：

（一）不欠繳職工醫(yī)療保險費；

（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限累計男滿25年，女滿20年；

（三）實際繳費年限最低累計滿10年。

參保人員辦理退休手續(xù)時繳費年限未達(dá)到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時上月繳費基數(shù)的5.6%。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第十九條 參加職工醫(yī)療保險但繳費年限未達(dá)到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費后，享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇。

第二十條 曾在國有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，按照本市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫(yī)療保險繳費年限，并自補繳次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工本人一次性補足欠繳的職工醫(yī)療保險費，并繳納滯納金。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第二十二條 用人單位和參保人員個人繳納的職工醫(yī)療保險費構(gòu)成職工醫(yī)療保險基金，職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

第二十三條 職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的1%劃入；?

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的2%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的3%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的4%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費用。

個人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費用、購藥費用和住院醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的費用等，個人賬戶余額不足支付時，超出部分由個人承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

第二十六條 個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十七條 參保人員工作單位變動時，個人賬戶余額可以隨同轉(zhuǎn)移。不具備轉(zhuǎn)移條件的，可以一次性發(fā)給本人。

參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，其個人賬戶余額一次性轉(zhuǎn)給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第五章 職工醫(yī)療保險待遇

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人承擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類醫(yī)療機構(gòu)300元，二類醫(yī)療機構(gòu)600元，三類醫(yī)療機構(gòu)900元。

參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會保障行政部門制定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機構(gòu)的類別。

第二十九條 超過起付標(biāo)準(zhǔn)、不超過最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：

（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)95%，一類醫(yī)療機構(gòu)95%，二類醫(yī)療機構(gòu)90%，三類醫(yī)療機構(gòu)88%；

（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)97%，一類醫(yī)療機構(gòu)97%，二類醫(yī)療機構(gòu)95%，三類醫(yī)療機構(gòu)93%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布，并根據(jù)職工醫(yī)療保險基金收支情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平適時調(diào)整。

第三十一條 將部分需長期在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

按照省有關(guān)規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。

第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會保障行政部門確定。

第三十三條 參加職工醫(yī)療保險且正常繳納職工醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)費用納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 參加職工醫(yī)療保險的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經(jīng)達(dá)到享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇。

（一）用人單位及其在職職工未按時足額繳費的；

（二）無在職職工的；

（三）用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷、注銷的。

第三十五條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險基金先行支付。職工醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 職工醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，具體辦法按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)或者配備專（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部管理制度，認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策和規(guī)定。

第三十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務(wù)。

第七章 醫(yī)療費用結(jié)算

第四十條 推行以按病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。

第四十一條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶支付的醫(yī)療費用以社會保障卡結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結(jié)算。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果按照規(guī)定返還。

第四十二條 完善參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)報銷制度。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門制定。

第四十三條 跨年度住院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。結(jié)清醫(yī)療費用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。

第八章 基金管理與監(jiān)督

第四十四條 職工醫(yī)療保險基金財務(wù)制度按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。

第四十五條 職工醫(yī)療保險基金按國家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計息。

第四十六條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足6個月使用時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向人力資源社會保障行政部門和財政部門報告，人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時向同級人民政府報告，同級人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，先由歷年結(jié)余支付；累計結(jié)余不足支付時，由同級財政給予補貼。

第四十七條 人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

人力資源社會保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第四十八條 財政部門、人力資源社會保障部門、審計部門依法對基本醫(yī)療保險基金收支、管理、運營和基金賬戶開設(shè)、管理情況實施監(jiān)督。

第四十九條 任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。

人力資源社會保障行政部門、衛(wèi)生計生行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)和財政部門、審計機關(guān)對屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。

第九章 責(zé)任追究

第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期辦理參保登記，并一次性足額補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為欠繳期間職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的5.6%，補繳年限計入?yún)⒈Ｂ毠さ膶嶋H繳費年限，補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險登記前，其職工已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第五十一條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構(gòu)的違約責(zé)任。

第五十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險基金支出和騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；

（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；

（三）允許使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費的醫(yī)療費用的；

（四）允許使用基本醫(yī)療保險憑證購買非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；

（五）虛記費用、將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目的；

（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費或者分解、重復(fù)收費的；

（七）通過虛構(gòu)購藥事實，將參保人員個人賬戶變現(xiàn)的；

（八）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險賬戶或服務(wù)終端機給其他單位使用或者代其他單位進行基本醫(yī)療保險記賬結(jié)算的；

（九）將本人基本醫(yī)療保險憑證提供給他人或者醫(yī)療機構(gòu)使用的；

（十）冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)的；

（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

第五十四條 國家工作人員在職工醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章 附  則

第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第五十六條 國家機關(guān)、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第五十七條 因工（公）負(fù)傷職工的醫(yī)療費用按工傷保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費用按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。