65.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的？

職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：

一、符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。

二、統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬(wàn)元。

三、符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。

66.住院時(shí)如何享受社區(qū)轉(zhuǎn)診的優(yōu)惠待遇？

答：為方便參保人就醫(yī)，從2005年底開(kāi)始我市逐步將門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、家庭醫(yī)生聯(lián)系制、雙向轉(zhuǎn)診等納入醫(yī)保社區(qū)管理。參保職工應(yīng)自愿與社區(qū)簽約，實(shí)行社區(qū)首診。因社區(qū)醫(yī)療水平和技術(shù)無(wú)法治療的，可轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診后可享受住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上20000元以下的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)比例降低兩個(gè)百分點(diǎn)的優(yōu)惠政策。凡未經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不享受轉(zhuǎn)診優(yōu)惠待遇。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人定點(diǎn)社區(qū)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保居民必須轉(zhuǎn)診才能享受醫(yī)保結(jié)算，不享受起付線減半等優(yōu)惠政策，未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)�；�金不支付。（這條2015年起取消）

67.門診大病患者定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么優(yōu)惠政策？ 

答：門診大病患者定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。即患者在定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。社區(qū)門診大病結(jié)算的統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，其中參保職工統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負(fù)比例為8%，超出限額標(biāo)準(zhǔn)以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)社區(qū)的可再報(bào)銷70%；定點(diǎn)在社區(qū)的參保居民統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負(fù)比例為25%，超出限額標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)不報(bào)銷。門診大病定點(diǎn)社區(qū)與簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的社區(qū)相一致的，使用乙類藥品進(jìn)入統(tǒng)籌支付前自負(fù)10%的，取消自負(fù)比例；自負(fù)比例20%及其以上的，減少10個(gè)百分點(diǎn)。

68.參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約門診統(tǒng)籌有什么優(yōu)惠政策？

    答：參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休和在職人員，以及參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員（以下稱“參保人”）在定點(diǎn)社區(qū)簽約門診統(tǒng)籌的，按規(guī)定享受門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。其中，簽約職工在本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1600元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付60%，使用基本藥物的報(bào)銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1200元以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌金支付50%，使用基本藥物的報(bào)銷比例為60% ；門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。

     69.職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以支付哪些醫(yī)療費(fèi)用？  

 答：參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要用于支付職工因病診療時(shí)，需職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。如門診、急診費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；以及統(tǒng)籌支付后應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等。

70.參保人員因異地轉(zhuǎn)移、出國(guó)定居、死亡等原因終止社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系其社會(huì)保障卡中的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額如何處理？

    答：(1)異地轉(zhuǎn)移。對(duì)于調(diào)離青島市無(wú)法轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金的，可由本人或委托代理人持轉(zhuǎn)移函、社會(huì)保障卡、身份證到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)刷卡辦理個(gè)人賬戶余額清算。其中，由委托代理人辦理的，需攜帶經(jīng)委托人簽字的授權(quán)文書及委托人和委托代理人的身份證及復(fù)印件。

(2)出國(guó)定居。對(duì)于出國(guó)定居參保人員可由本人或委托代理人持有關(guān)部門批準(zhǔn)出國(guó)定居證件材料、社會(huì)保障卡到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)刷卡辦理個(gè)人賬戶余額一次性支付手續(xù)。其中，由委托代理人辦理的，需攜帶經(jīng)委托人簽字授權(quán)文書及委托代理人的身份證及復(fù)印件。

(3)死亡人員。對(duì)于參保人員死亡的，可由其法定繼承人或指定受益人攜帶相關(guān)證明材料和死亡人員的社會(huì)保障卡；亦可由其用人（或管理）單位經(jīng)辦人員攜帶單位的證明及死亡人員的證明材料到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)刷卡辦理個(gè)人賬戶余額一次性領(lǐng)取手續(xù)。

71.職工因工死亡，其近親屬可享受哪些待遇？

答：（1）喪葬補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為6個(gè)月的青島市上年度職工月平均工資；（2）供養(yǎng)親屬撫恤金。供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。（3）一次性工亡補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為工傷職工工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受以上待遇。一至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不享受一次工亡補(bǔ)助金待遇，只享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。

    72.職工在什么情況下可認(rèn)定工傷？

    答：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

73.職工在什么情況下可視同工傷？

    答：職工有下列情形之一的，視同工傷：（1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。